Monsieur Prénom Nom
Fonction
Adresse
Code Postal Ville
Caisse primaire d’assurance maladie de (précisez le département)
Adresse
Code Postal Ville
Lieu, Date
Objet : déclaration d’accident du travail
Madame, Monsieur,
Par cette lettre, je vous informe que Monsieur (ou Madame), domicilié(e), et salarié(e) de mon entreprise, a été victime d’un accident du travail, le (précisez la date), (précisez le lieu ou le trajet…).
Vous trouverez ci-joint le formulaire de déclaration d’accident, ainsi qu’une attestation de salaire.
Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes respectueuses salutations.
Signature