LETTRE DE DEMANDE DE COPIE DE DOSSIER MEDICAL

Nom, prénoms
Adresse


Cente hôspitalier de......
RUE .......
VILLE .......



Lettre recommandée avec AR

Monsieur (Madame),

J'ai été hospitalisé(e) du (date) au (date) dans le service du Dr (nom).
Conformément à la loi du 31 juillet 1991 et à son décret d'application du 30 mars 1992, je vous prie de bien vouloir transmettre une copie de mon dossier médical au médecin que je désigne à cet effet :
Dr (nom et adresse du cabinet).

Dans le cas où vous feriez obstacle à ma demande, je me verrais contraint(e) d'engager une procédure devant le tribunal administratif à l'encontre de votre établissement, pour non-respect de la législation.

Recevez, Monsieur (Madame), l'assurance de mes sentiments distingués.

(Signature)

Monsieur Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville
N° d’immatriculation :

Monsieur le Président
Du Tribunal des affaires de sécurité sociale de (précisez)
Adresse
Code Postal Ville

Lieu, Date

Objet : saisie du Tribunal des affaires de sécurité sociale
Lettre recommandée avec accusé de réception

Monsieur le Président,

Par une lettre datée du (précisez), la Commission de recours amiable m’a informé de son refus d’accéder àma demande. Celle-ci concernait (précisez).

Or, je considère que la décision de la Commission de recours amiable est infondée.

J’ai donc l’honneur de vous demander de bien vouloir statuer sur mon cas.
Vous trouverez ci-joint les documents nécessaires à l’examen de mon dossier.

Je vous prie d’agréer, Monsieur le Président, mes salutations distinguées.

Signature

Monsieur Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville
(Eventuellement) N°d’immatriculation :

CPAM (précisez le département)
Adresse
Code Postal Ville

Lieu, Date

Objet : demande du statut d’ayant droit

Madame, Monsieur,

Conformément à l’article L.161-14-1 du code de la Sécurité sociale, je souhaiterais obtenir la qualité d’ayant droit de mon concubin (ou autre), Monsieur (ou Madame) (précisez le nom), assuré sous le numéro (précisez).

En effet, ne travaillant pas (ou plus), je suis à sa charge effective et permanente depuis le (précisez) et je ne dépends d’aucun autre régime obligatoire de la Sécurité sociale.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Monsieur Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville
N° d’immatriculation :

CPAM (précisez le département)
Adresse
Code Postal Ville

Lieu, Date

Objet : demande de la carte européenne d’Assurance Maladie.

Madame, Monsieur,

Je me rends du (précisez la date) au (précisez la date) en (au) (précisez le pays).

Ce pays appartenant à l’Espace Economique Européen, j’aimerais que vous me fassiez parvenir ma carte européenne d’assurance maladie.

(Eventuellement) Je souhaiterais également que vous m’adressiez celle des autres membres de ma famille qui partent avec moi, à savoir :
- Nom, Prénom, numéro de Sécurité sociale ;
- Nom, Prénom, numéro de Sécurité sociale.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Monsieur  Prénom  Nom
Adresse
Code Postal Ville
(Eventuellement) N°d’immatriculation:

CPAM (précisez le département)
Adresse
Code Postal Ville

Lieu, Date

Objet : demande de couverture maladie universelle

Madame, Monsieur,

Je suis actuellement au chômage (ou bénéficiaire du RMI, ou toute autre situation entraînant une non affiliation à un régime obligatoire de la Sécurité sociale). Par conséquent, je ne suis affilié(e) à aucun régime de la Sécurité sociale.
Je souhaiterais donc bénéficier de la Couverture Maladie Universelle pour moi et ma famille.

Vous trouverez, ci-joint, le formulaire rempli, accompagné de (listez les pièces que vous joignez à la lettre).

En vous remerciant d’avance de prendre en compte ma demande, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature