Monsieur Prénom Nom
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Code Postal Ville

CPAM (précisez le département)
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Lieu, Date

Objet : demande de bilan de santé gratuit

Madame, Monsieur,

Conformément à l’article L.321-3 du code de la Sécurité sociale, je souhaiterais bénéficier d’un bilan de santé gratuit. (Précisez éventuellement si cela concerne également d’autres membres de la famille).

Merci donc de me préciser le jour et l’heure auxquels cela est possible, ainsi que de m’adresser le formulaire visant à préparer le rendez-vous.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Monsieur Prénom Nom
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N° d’immatriculation :

CPAM (précisez le département)
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Lieu, Date

Objet : saisie de la Commission de recours amiable
Lettre recommandée avec accusé de réception

Madame, Monsieur,

Par une lettre datée du (précisez), je vous avais demandé de (précisez l’objet de votre lettre).

Or, par courrier en date du (précisez) vous me signifiez le refus de cette demande en raison de (précisez le motif du refus).

Je considère que cette décision n’est pas justifiée.
C’est pourquoi, je souhaiterais que la Commission de recours amiable de votre caisse soit saisie de ce dossier.

Vous trouverez ci-joint tous les éléments nécessaires pour qu’elle puisse statuer sur ma situation.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Monsieur Prénom Nom
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Code Postal Ville
Numéro d’immatriculation :

CPAM (précisez le département)
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Lieu, Date

Objet : demande du statut d’ayant droit autonome

Madame, Monsieur,

Conformément à l’article L.161-14-1 du code de la Sécurité sociale, et ayant atteint l’âge de 16 ans, je souhaiterais bénéficier de la qualité d’ayant droit autonome.
En effet, jusque là, j’étais ayant droit dépendant de (précisez), assuré sous le numéro (précisez).

A ce titre, je souhaiterais me faire rembourser directement les frais de l’Assurance Maladie et Maternité.
Vous trouverez donc ci-joint mes coordonnées bancaires.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Monsieur Prénom Nom
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N° d’immatriculation

CPAM (précisez le département)
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Lieu, Date

Objet : demande de maintien de droits
Lettre recommandée avec accusé de réception

Madame, Monsieur,

Par cette lettre, je vous informe que Monsieur (ou Madame) (précisez le nom) est décédé(e) le (précisez la date).

Jusqu’à cette date, j’étais à la charge effective et permanente de Monsieur (ou Madame) (précisez le nom).
Je souhaiterais donc, comme le permet le code de la Sécurité sociale, que mes droits soient maintenus pendant les quatre ans à venir.
Ou
Jusqu’à cette date, j’étais à la charge effective et permanente de Monsieur (ou Madame) (précisez le nom).
Etant sa conjointe (ou son conjoint), et ayant (ou ayant eu) trois enfants à charge, je souhaiterais que mes droits soient maintenus de façon permanente.

Vous trouverez, ci-joint, les documents nécessaires à l’examen de ma demande.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Monsieur Prénom Nom
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Code Postal Ville
Numéro d’immatriculation :

CPAM (précisez le département)
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Lieu, Date

Objet : perte (ou vol) de carte vitale

Madame, Monsieur,

Par la présente, je vous informe de la perte (ou du vol) de ma carte vitale depuis le (précisez).

Je vous demande donc de prendre en compte cette information et de m’adresser un formulaire de déclaration de perte afin que je puisse obtenir une nouvelle carte le plus rapidement possible.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature