[TITRE][NOM PRENOM][ADRESSE] [ORGANISME][CONTACT][ADRESSE]
A [VILLE], le [DATE]
Objet : Demande de procès verbal
Madame, Monsieur,
J'ai été victime d'un accident provoqué par Mme [nom] assurée chez vous sous le n° [numéro].
Je vous remercie de me faire parvenir une copie du procès verbal de police et ceux conformément à l'article n° 85-677 du 05/07/85.