Je soussigné, M ... ,
Agissant en qualité de ... de la société ... ( nom et adresse )
N° SIRET : ... Code APE : ...
Certifie que M ... ( nom et prénom du salarié )
Immatriculé à la Sécurité Sociale sous le n° ...
Demeurant ...
A été employé dans notre entreprise en qualité de ...
Du ... au ...
M ... est libre de tout engagement envers notre société à compter de ce jour.
Fait à ... , le ...
Pour servir et valoir ce que de droit.
(signature de l'employeur)