M. ou Mme Prénom NOM

Adresse

Code postal VILLE

à

C.P.A.M.

Objet : Changement de résidence

Référence : n° d’immatriculation

Pièce jointe : nouveau relevé d’identité bancaire

Messieurs,

Je vous prie de bien vouloir noter ma nouvelle adresse à compter du date :

Vous trouverez ci-joint un nouveau relevé d’identité bancaire afin d’effectuer les prochains remboursements sur ce nouveau compte.

Veuillez agréer, Messieurs, l’expression de mes meilleures salutations.