Monsieur Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville
N° d’immatriculation :

CPAM (précisez le département)
Adresse
Code Postal Ville

Lieu, Date

Objet : demande de la carte européenne d’Assurance Maladie.

Madame, Monsieur,

Je me rends du (précisez la date) au (précisez la date) en (au) (précisez le pays).

Ce pays appartenant à l’Espace Economique Européen, j’aimerais que vous me fassiez parvenir ma carte européenne d’assurance maladie.

(Eventuellement) Je souhaiterais également que vous m’adressiez celle des autres membres de ma famille qui partent avec moi, à savoir :
- Nom, Prénom, numéro de Sécurité sociale ;
- Nom, Prénom, numéro de Sécurité sociale.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Bénéficier d’une couverture sociale lors d’un voyage à l’étranger