Monsieur Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville
N° d’immatriculation

CPAM (précisez le département)
Adresse
Code Postal Ville

Lieu, Date

Objet : demande de maintien de droits
Lettre recommandée avec accusé de réception

Madame, Monsieur,

Par cette lettre, je vous informe que Monsieur (ou Madame) (précisez le nom) est décédé(e) le (précisez la date).

Jusqu’à cette date, j’étais à la charge effective et permanente de Monsieur (ou Madame) (précisez le nom).
Je souhaiterais donc, comme le permet le code de la Sécurité sociale, que mes droits soient maintenus pendant les quatre ans à venir.
Ou
Jusqu’à cette date, j’étais à la charge effective et permanente de Monsieur (ou Madame) (précisez le nom).
Etant sa conjointe (ou son conjoint), et ayant (ou ayant eu) trois enfants à charge, je souhaiterais que mes droits soient maintenus de façon permanente.

Vous trouverez, ci-joint, les documents nécessaires à l’examen de ma demande.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Demander le maintien de la couverture sociale, après le décès de l’assuré