[TITRE][NOM PRENOM][ADRESSE]

[ORGANISME][CONTACT][ADRESSE]
A [VILLE], le [DATE]

Objet :  Recours amiable

 

Madame, Monsieur,

Ma demande d'affiliation à la couverture médicale universelle auprès de la caisse primaire d'assurance maladie le [date] a été rejetée par vos services au prétexte que je ne suis pas en situation régulière.

Je suis en attente de régularisation, d'ailleurs une réponse de l'OFPRA me sera donnée dans les prochains jours.

Je sollicite de votre bienveillance afin bien vouloir reconsidérer votre position.

Dans cette attente, Madame, Monsieur, en l'expression de mes salutations distinguées.

[SIGNATURE]