Monsieur Prénom Nom
Fonction
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Caisse primaire d’assurance maladie de (précisez le département)
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Lieu, Date

Objet : déclaration d’accident du travail

Madame, Monsieur,

Par cette lettre, je vous informe que Monsieur (ou Madame), domicilié(e), et salarié(e) de mon entreprise, a été victime d’un accident du travail, le (précisez la date), (précisez le lieu ou le trajet…).

Vous trouverez ci-joint le formulaire de déclaration d’accident, ainsi qu’une attestation de salaire.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes respectueuses salutations.

Signature

Lettre de déclaration d'accident du travail