[TITRE][NOM PRENOM][ADRESSE]

[ORGANISME][CONTACT][ADRESSE]
A [VILLE], le [DATE]

Objet :  Demande de bilan de santé gratuit

 Madame, Monsieur,

Conformément à l'article L. 321-3 du code de la sécurité sociale, je sollicite un examen de santé gratuit pour ma famille [noms, prénoms, N°SS].

Je vous prie de croire, Madame ,Monsieur, en l'assurance de ma sincère considération.

[SIGNATURE]