[TITRE][NOM PRENOM][ADRESSE] [ORGANISME][CONTACT][ADRESSE]
A [VILLE], le [DATE]
Objet : Témoignage
Je soussigné(e) [nom, prénom, adresse] atteste que [titre, nom, prénom] époux(se) de Ma[titre, nom, prénom] a quitté le domicile conjugal le [date].
Je l'ai personnellement aperçu(e) à plusieurs reprises depuis en compagnie d'un(e) ami(e) avec laquelle il semblait très intime.