Monsieur Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville
N° d’immatriculation

CPAM (précisez le département)
Adresse
Code Postal Ville

Lieu, Date

Objet : demande de maintien de droits
Lettre recommandée avec accusé de réception

Madame, Monsieur,

Par cette lettre, je vous informe que Monsieur (ou Madame) (précisez le nom) est décédé(e) le (précisez la date).

Jusqu’à cette date, j’étais à la charge effective et permanente de Monsieur (ou Madame) (précisez le nom).
Je souhaiterais donc, comme le permet le code de la Sécurité sociale, que mes droits soient maintenus pendant les quatre ans à venir.
Ou
Jusqu’à cette date, j’étais à la charge effective et permanente de Monsieur (ou Madame) (précisez le nom).
Etant sa conjointe (ou son conjoint), et ayant (ou ayant eu) trois enfants à charge, je souhaiterais que mes droits soient maintenus de façon permanente.

Vous trouverez, ci-joint, les documents nécessaires à l’examen de ma demande.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Monsieur Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville
Numéro d’immatriculation :

CPAM (précisez le département)
Adresse
Code Postal Ville

Lieu, Date

Objet : perte (ou vol) de carte vitale

Madame, Monsieur,

Par la présente, je vous informe de la perte (ou du vol) de ma carte vitale depuis le (précisez).

Je vous demande donc de prendre en compte cette information et de m’adresser un formulaire de déclaration de perte afin que je puisse obtenir une nouvelle carte le plus rapidement possible.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Monsieur Prénom Nom
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Code Postal Ville

CPAM (précisez le département)
Adresse
Code Postal Ville

Lieu, Date

Objet : demande de l’aide médicale de l’Etat

Madame, Monsieur,

Je suis en France depuis (précisez la date), mais en situation irrégulière.
Je souhaiterais donc bénéficier de l’Aide Médicale de l’Etat.

Vous trouverez, ci-joint, le formulaire rempli, accompagné d’une pièce d’identité et d’un justificatif de domicile datant de plus de trois mois.

En vous remerciant d’avance de prendre en compte ma demande, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Monsieur Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville
Numéro d’immatriculation :

CPAM (précisez le département)
Adresse
Code Postal Ville

Lieu, Date

Objet : déclaration d’accident du travail
Lettre recommandée avec accusé de réception

Madame, Monsieur,

J’ai été victime le (précisez) d’un accident du travail sur le trajet séparant mon domicile de mon lieu de travail (ou sur mon lieu de travail), situé (précisez l’adresse).

Mon employeur n’ayant pas fait la démarche de déclaration auprès de votre caisse, je vous prie de bien vouloir considérer ce courrier comme tel.

Vous trouverez ci-joint (indiquez la liste des pièces justificatives jointes au courrier : certificats médicaux, attestation d’assurance…)

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Monsieur Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville
Numéro d’immatriculation :

CPAM (précisez le département)
Adresse
Code Postal Ville

Lieu, Date

Objet : déclaration de changement d’adresse

Madame, Monsieur,

Par la présente, je vous informe de mon changement d’adresse qui prendra effet le (précisez la date).

Je vous prie donc de bien vouloir noter mes nouvelles coordonnées afin de les mettre à jour sur mon dossier :
Monsieur
Adresse
Code Postal - Ville

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature