Monsieur Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville
N° d’immatriculation :

CPAM (précisez le département)
Adresse
Code Postal Ville

Lieu, Date

Objet : demande de la carte européenne d’Assurance Maladie.

Madame, Monsieur,

Je me rends du (précisez la date) au (précisez la date) en (au) (précisez le pays).

Ce pays appartenant à l’Espace Economique Européen, j’aimerais que vous me fassiez parvenir ma carte européenne d’assurance maladie.

(Eventuellement) Je souhaiterais également que vous m’adressiez celle des autres membres de ma famille qui partent avec moi, à savoir :
- Nom, Prénom, numéro de Sécurité sociale ;
- Nom, Prénom, numéro de Sécurité sociale.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Monsieur  Prénom  Nom
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(Eventuellement) N°d’immatriculation:

CPAM (précisez le département)
Adresse
Code Postal Ville

Lieu, Date

Objet : demande de couverture maladie universelle

Madame, Monsieur,

Je suis actuellement au chômage (ou bénéficiaire du RMI, ou toute autre situation entraînant une non affiliation à un régime obligatoire de la Sécurité sociale). Par conséquent, je ne suis affilié(e) à aucun régime de la Sécurité sociale.
Je souhaiterais donc bénéficier de la Couverture Maladie Universelle pour moi et ma famille.

Vous trouverez, ci-joint, le formulaire rempli, accompagné de (listez les pièces que vous joignez à la lettre).

En vous remerciant d’avance de prendre en compte ma demande, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Monsieur Prénom Nom
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Code Postal Ville

CPAM (précisez le département)
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Code Postal Ville


Lieu, Date

Objet : demande de bilan de santé gratuit

Madame, Monsieur,

Conformément à l’article L.321-3 du code de la Sécurité sociale, je souhaiterais bénéficier d’un bilan de santé gratuit. (Précisez éventuellement si cela concerne également d’autres membres de la famille).

Merci donc de me préciser le jour et l’heure auxquels cela est possible, ainsi que de m’adresser le formulaire visant à préparer le rendez-vous.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Monsieur Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville
N° d’immatriculation :

CPAM (précisez le département)
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Code Postal Ville

Lieu, Date

Objet : saisie de la Commission de recours amiable
Lettre recommandée avec accusé de réception

Madame, Monsieur,

Par une lettre datée du (précisez), je vous avais demandé de (précisez l’objet de votre lettre).

Or, par courrier en date du (précisez) vous me signifiez le refus de cette demande en raison de (précisez le motif du refus).

Je considère que cette décision n’est pas justifiée.
C’est pourquoi, je souhaiterais que la Commission de recours amiable de votre caisse soit saisie de ce dossier.

Vous trouverez ci-joint tous les éléments nécessaires pour qu’elle puisse statuer sur ma situation.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Monsieur Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville
Numéro d’immatriculation :

CPAM (précisez le département)
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Lieu, Date

Objet : demande du statut d’ayant droit autonome

Madame, Monsieur,

Conformément à l’article L.161-14-1 du code de la Sécurité sociale, et ayant atteint l’âge de 16 ans, je souhaiterais bénéficier de la qualité d’ayant droit autonome.
En effet, jusque là, j’étais ayant droit dépendant de (précisez), assuré sous le numéro (précisez).

A ce titre, je souhaiterais me faire rembourser directement les frais de l’Assurance Maladie et Maternité.
Vous trouverez donc ci-joint mes coordonnées bancaires.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature