Monsieur Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville
N° de contrat :

Assurance
Adresse
Code Postal Ville

Lieu, Date

Objet : résiliation
Lettre recommandée avec accusé de réception

Madame, Monsieur,

J’ai souscrit un contrat complémentaire maladie dans votre compagnie.
Ce contrat arrive à échéance le (indiquer la date).

Par cette lettre je vous informe qu’à cette date (reprécisez la date de fin de contrat), je mettrai fin à ce contrat.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Monsieur Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville
N° de contrat :

Mutuelle
Adresse
Code Postal Ville

Lieu, Date

Objet : demande du statut d’ayant droit

Madame, Monsieur,

J’ai souscrit un contrat auprès de votre mutuelle depuis le (précisez la date).

Depuis le (précisez la date), ma conjointe (ou mon conjoint) est à ma charge effective et permanente, et ne dépend d’aucun régime obligatoire de la Sécurité sociale. Cette dernière lui a donc, comme le prouve l’attestation ci-jointe, attribué le statut d’ayant droit.

Je souhaiterais que vous fassiez de même, et qu’elle (il) puisse bénéficier des mêmes prestations que moi.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Monsieur Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville
N° de contrat :

Mutuelle
Adresse
Code Postal Ville

Lieu, Date

Objet : demande du capital décès
Lettre recommandée avec accusé de réception

Madame, Monsieur,

Par cette lettre, je vous informe que Monsieur (ou Madame) (précisez le nom) est décédé(e) le (précisez la date).

Cette personne était assurée chez vous depuis le (précisez la date) sous le numéro de contrat (précisez).

Je vous demande donc, comme le prévoit ce contrat, de bien vouloir me verser le capital décès dû par votre compagnie.

Vous trouverez ci-joint les pièces justificatives du décès de Monsieur (ou Madame) (précisez le nom), ainsi que mes coordonnées bancaires.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Monsieur Prénom Nom
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N° d’immatriculation :

Monsieur le Président
Du Tribunal des affaires de sécurité sociale de (précisez)
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Lieu, Date

Objet : saisie du Tribunal des affaires de sécurité sociale
Lettre recommandée avec accusé de réception

Monsieur le Président,

Par une lettre datée du (précisez), la Commission de recours amiable m’a informé de son refus d’accéder àma demande. Celle-ci concernait (précisez).

Or, je considère que la décision de la Commission de recours amiable est infondée.

J’ai donc l’honneur de vous demander de bien vouloir statuer sur mon cas.
Vous trouverez ci-joint les documents nécessaires à l’examen de mon dossier.

Je vous prie d’agréer, Monsieur le Président, mes salutations distinguées.

Signature

Monsieur Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville
(Eventuellement) N°d’immatriculation :

CPAM (précisez le département)
Adresse
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Lieu, Date

Objet : demande du statut d’ayant droit

Madame, Monsieur,

Conformément à l’article L.161-14-1 du code de la Sécurité sociale, je souhaiterais obtenir la qualité d’ayant droit de mon concubin (ou autre), Monsieur (ou Madame) (précisez le nom), assuré sous le numéro (précisez).

En effet, ne travaillant pas (ou plus), je suis à sa charge effective et permanente depuis le (précisez) et je ne dépends d’aucun autre régime obligatoire de la Sécurité sociale.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature