[TITRE][NOM PRENOM][ADRESSE] [ORGANISME][CONTACT][ADRESSE]
A [VILLE], le [DATE]
Objet : Solde de tout compte
Je soussigné(e) [nom, prénom], demeurant à [adresse], reconnais avoir reçu ce jour de l'entreprise [raison sociale] mon certificat de travail et pour solde de tout compte un règlement d'un montant de [X] € en paiement des salaires et accessoires de salaire et des indemnités qui m'étaient dus au titre de l'exécution et de la cessation de mon contrat de travail le [date]