[TITRE][NOM PRENOM][ADRESSE] [ORGANISME][CONTACT][ADRESSE]
A [VILLE], le [DATE]
Objet : Pacte civil de solidarité
Monsieur le greffier du tribunal d'instance
Nous soussignés [noms, prénoms, dates de naissance, adresse] déclarons ce jour contracter entre nous un pacte civil de solidarité, en toute connaissance des droits et devoirs mutuels que cela implique.
D'autre part, nous déclarons, d'un commun accord, que les biens des deux soussignés acquis à titre onéreux postérieurement à la conclusion de ce pacte ne seront pas soumis au régime de l'indivision.