[TITRE][NOM PRENOM][ADRESSE] [ORGANISME][CONTACT][ADRESSE]
A [VILLE], le [DATE]
Objet : Demande de bilan de santé gratuit
Madame, Monsieur,
Conformément à l'article L. 321-3 du code de la sécurité sociale, je sollicite un examen de santé gratuit pour ma famille [noms, prénoms, N°SS].